산정특례란
병원비가 많이 드는 중증질환자와 희귀·중증난치질환자의 본인부담을 낮춰주는 건강보험 제도입니다. 국민건강보험법 제44조와 같은 법 시행령 제19조, 그리고 보건복지부 고시 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 근거합니다.
보통 외래 진료를 받으면 진료비의 30~60%를 본인이 냅니다. 산정특례에 등록하면 해당 질환 진료에 한해 10%만 내면 됩니다. 파킨슨병처럼 오래 다녀야 하는 병일수록 차이가 크게 벌어집니다.
파킨슨병도 대상인가요
대상입니다. 건강보험심사평가원이 공개한 산정특례 10% 대상 목록에 파킨슨병이 들어 있습니다.
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 질환명 | 파킨슨병 |
| 상병코드 | G20 |
| 특정기호 | V124 |
| 본인부담률 | 요양급여비용총액의 10% |
| 적용 기간 | 등록일로부터 5년 |
진단서에 적힌 상병코드가 G20인지 확인해 보세요. 파킨슨증후군 등 다른 코드는 대상이 아닐 수 있습니다. 등록 기준을 충족하는지는 진료하신 의사가 판단해 신청서를 발행합니다.
얼마나 줄어드나요
등록 전과 후의 본인부담률 차이입니다.
다만 병원비 전부가 10%가 되는 것은 아닙니다. 건강보험이 일부를 부담하는 항목에만 적용되고, 전액 본인부담 항목·선별급여·비급여는 그대로입니다. 어디까지 적용되는지 정리하면 이렇습니다.
| 적용됩니다 | 적용되지 않습니다 |
|---|---|
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|
감기나 다른 질환으로 병원에 갈 때는 일반 부담률이 그대로 적용됩니다. 산정특례는 등록한 질환의 진료에만 붙습니다.
언제까지 신청해야 하나요
이 부분에서 손해를 보는 분이 많습니다. 확진일로부터 30일이 기준입니다. 토요일과 공휴일도 날짜에 포함됩니다.
| 신청 시점 | 언제부터 적용되나 |
|---|---|
| 확진일로부터 30일 이내 | 확진일부터 5년 — 그사이 낸 진료비도 소급됩니다 |
| 30일이 지난 뒤 | 공단에 신청한 날부터 5년 — 그 전 진료비는 소급되지 않습니다 |
진단을 받으면 다음 진료를 기다리지 말고 그 자리에서 신청서를 받아 두시는 편이 안전합니다.
어떻게 신청하나요
준비 서류
서류는 두 가지뿐입니다. 진단서를 따로 떼야 하는지 물으시는 분이 많은데, 신청서 자체를 의사가 발행하므로 별도 진단서는 원칙적으로 필요하지 않습니다.
5년이 끝나면 어떻게 하나요
끝나기 전에 재등록을 신청하면 계속 적용됩니다. 파킨슨병 같은 희귀·중증난치질환은 종료 예정일 3개월 전부터 신청할 수 있습니다. 질환이 계속 남아 있고 치료를 이어가고 있으며 등록 기준을 충족하면 재등록됩니다.
재등록 신청일 기준 1년 이내의 검사 기록이 인정됩니다. 만료 시기가 다가오면 진료 예약을 잡을 때 미리 말씀해 두시는 것이 좋습니다.
이럴 땐 이렇게
| 상황 | 어떻게 하나요 |
|---|---|
| 확진 후 30일이 이미 지났습니다 | 지금이라도 신청하세요. 소급은 안 되지만 신청한 날부터 5년이 적용됩니다 |
| 병원에서 대신 접수해 주지 않습니다 | 신청서를 받아 공단 지사에 직접 제출하시면 됩니다 |
| 만료일이 언제인지 모르겠습니다 | 공단 고객센터 1577-1000 또는 가까운 지사에서 확인하실 수 있습니다 |
| 등록했는데 병원비가 그대로입니다 | 비급여 항목이거나 파킨슨병과 무관한 진료일 수 있습니다. 영수증의 항목을 확인해 보세요 |
함께 챙기면 좋은 것
산정특례에 등록하면 희귀질환자 의료비 지원 사업을 신청할 자격이 생깁니다. 산정특례 등록이 먼저이고, 그다음 보건소에 신청합니다. 소득·재산 기준을 충족하면 본인부담금 일부를 추가로 지원받을 수 있습니다.
